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Radiografía de tórax en uci

Natalia Londoño, MD*.
 
Alfonso Uriza, MD**,  
John Pedrozo, MD***  

*           Internista, Neumóloga. Hospital Santa Clara.

**          Radiólogo. Hospital Santa Clara.

***         Residente Medicina Interna Neumología. Hospital Santa Clara.  

INTRODUCCIÓN

Un método de uso diario en la evaluación paraclínica del paciente hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos es la radiografía portátil de tórax. Gracias a los avances de la imageneología es posible en la actualidad la realización de imagenes “al lado de la cama” del paciente, como son las radiografías simples y el ultrasonido. Otra clase de estudios imagenológicos como la tomografia computada, la resonancia nuclear magnética y estudios de medicina nuclear, tienen el inconveniente en nuestro medio de requerir el transporte del paciente hasta el lugar donde se encuentra el aparato, lo cual es difícil en pacientes inestables por su enfermedad de base.  

La radiografía portátil de tórax es de gran importancia ya que permite evaluar diferentes aspectos de la enfermedad y del tratamiento, correlacionarlos con la condición clínica del paciente, además, facilita evaluar la posición de implementos de monitoría y de tratamiento. Aunque es útil su uso diario en la UCI, éste exámen tiene sus inconvenientes como son la necesidad de que la técnica sea en proyección Antero-Posterior ya que el paciente se encuentra en decúbito supino, usualmente sedado y en ventilación mecánica con presión positiva; la variación en su interpretación respecto a la técnica Postero-Anterior con paciente colaborador; la radiación acumulativa para los pacientes y el personal médico y paramédico; la presencia de imágenes confundibles con cuerpos extraños por la sobreposición de implementos de monitorización y tratamiento, entre otros.  

El objetivo de esta presentación es la revisión de puntos básicos acerca de la radiografía portátil de tórax en el paciente críticamente enfermo, su rendimiento diagnóstico y cómo obtener el mejor provecho de este exámen practicado de rutina.

 

MARCO TEÓRICO

 

Se calcula que aproximadamente un 30 a un 50% de todas las radiografías realizadas en instituciones estadounidenses son portátiles. Algunos estudios han buscado darle valores porcentuales de rendimiento diagnóstico a las radiografías de tórax realizadas de rutina en la UCI. Bekemeyer y colaboradores1 estudiaron 1.300 radiografías de 167 pacientes de UCI y encontraron que solo en un 35% de los casos, los hallazgos radiológicos eran seguidos de una acción médica. Strain y cols.2, luego de revisar 500 radiografías portátiles de rutina encontraron que 15% de ellas mostraban anormalidades insospechables, y un 93% llevaban a algún cambio médico. Henschke y cols.3 reportan que un 65% de hallazgos radiográficos inesperados llevan a algún cambio en el enfoque del paciente. Finalmente se tiene el parámetro de que el rendimiento diagnóstico para hallazgos inesperados de las radiografías portátiles de tórax realizadas de rutina es del 41%; y en radiografías de no rutina, realizadas para la evaluación de alguna intervención o por cambios del estado clínico del paciente, es del 50%.  

Una buena técnica radiológica solo se logra con equipo adecuado y con personal técnico que lo conozca y obtenga de él las mejores radiografías. Se ha conciderado que la técnica portátil es subóptima en un 6 a 37%. (Figura No 1). Las principales causas de esto son:  

Figura No 1. Técnica radiológica inadecuada.

1.             Imágenes movidas y con pobre excursión  diafragmática por la ausencia de colaboración del paciente, siendo imposible que la toma sea siempre en apnea inspiratoria.

2.             Rotación del paciente por dificultad en la movilización de pacientes sedados y con muchos implementos para su monitoría.

3.             Penetración variable por la disponibilidad de diferente personal técnico dentro de los cuales no hay un consenso en los parámetros a utilizar con cada paciente, además porque el equipo usualmente no tiene una alta capacidad de voltaje. 

4.                         La toma rutinaria de la sola proyección frontal, lo cual en ocasiones puede traer problemas de interpretación por distorsión espacial. La proyección lateral en ocasiones es de suma importancia, por ejemplo, en caso de evaluar la posición de un tubo a tórax, o para una confirmación de intubación esofágica.

5.             En el momento de la interpretación, la técnica Antero-Posterior produce imágen de magnificación del corazón en un 10 a 15% y la técnica en posición supina produce ensanchamiento mediastinal por distensión del pedículo vascular en relación con dilatación de la vena ácigos y de la vena cava superior.

En cuanto a la técnica radiológica que se recomienda para la radiografía portátil de tórax, tenemos que en paciente de peso y talla promedio para nuestra población, en decúbito supino se tomará una proyección A-P, con 75-80kV de voltaje, 2-4mA de intensidad, a 40 pulgadas (1m) de distancia, con un mínimo tiempo de exposición y una buena colimación del rayo. Se recomienda que además de la adecuada identificación del paciente, se especifique el momento de la toma de la radiografía, los parámetros de ventilación mecánica que se tenían en ese momento (modo y parámetros ventilatorios), posición del paciente, distancia y técnica utilizada, presiones de llenado en ese momento. Hay que anotar que en ocasiones es posible la movilización del paciente y así se pueden realizar otras proyecciones aún portátiles como son, con el paciente semisentado ante sospecha de neumotórax, o en casos de duda en el diagnóstico diferencial entre consolidación y derrame pleural subpulmonar se recomienda la radiografía centrada en el diafragma. También a pacientes que puedan sentarse se les podrá realizar proyección P-A sentado. En pacientes concientes y colaboradores se podrá mejorar la técnica, tomándola en apnea inspiratoria.  

Una importante consideración que se debe tener en cuenta es la de los efectos de la dosis de radiación acumulativa que producen las radiografías de rutina diarias, no solo sobre cada paciente, sino sobre la totalidad de los pacientes en la unidad, el personal médico y paramédico. Boles y col.5 encontraron que una radiografía de tórax portátil con parámetros de 76kV, 15mA, a 40 pulgadas, produce en una persona localizada a un metro de distancia una dosis de exposición a la médula de 49millirads, a tiroides de 40millirads y gonadal de menos de 1millirad. Si se dobla la distancia, se reduce la dosis de exposición a una cuarta parte. Se han realizado estudios de dosimetría de radiación en las centrales de enfermería de la UCI encontrandose que la exposición es mínima (0.05millirads por 80 exposiciones).

 

Cómo diferenciar una proyección A-P de una P-A?6

En la proyección A-P los cuerpos vertebrales y uniones intervertebrales desde C6 hasta T1 son bien visibles. En la proyección P-A, en cambio, lo que mejor se vé son los arcos posteriores, las láminas vertebrales y las apófisis espinosas, además que el borde medial de la escápula se proyecta algunos centímetros sobre el pulmón.

 

Signo de la consolidación ilusoria del lobulo inferior izquierdo:7

Cuando el rayo no es tangencial al ápex o al diafragma debido a angulación tanto del tubo de rayos X como al sujeto, puede producirse una imágen de opacidad sobre el lóbulo inferior izquierdo que podría simular una consolidación o un derrame pleural. Realmente se trata de una proyección de grasa extrapleural localizada entre el hemidiafragma y la porción basal anterior del LII.

 

 

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA DE APARATOS DE SOPORTE Y MONITOREO:  

1.             TUBO ENDOTRAQUEAL:

Luego de toda intubación de pacientes que irán a ventilación mecánica es necesario la toma de radiografía de control, ya que la evaluación clínica de simetría en la expansión torácica y ruidos respiratorios no siempre detecta malposiciones, (aproximadamente 12% de los casos de malposición son diagnosticados solo con radiografía,3 aproximadamente 10% de todas las intubaciónes son selectivas). El control diario de su posición también es mandatorio ya que aún con buena fijación del tubo a la cara, existe la posibilidad de desplazamiento del tubo (Figuras No  2 y 3). Para evaluar la adecuada localización del tubo oro o nasotraqueal es necesario conocer la posición de la cabeza y el cuello del paciente en el momento de la toma de la radiografía, además de la comisura a la que se encuentra el tubo. Flexión y extensión del cuello producen considerables movimientos (2cm) del tubo respecto a la carina, (Figuras No. 4) punto de referencia sobre el cual deberá localizarse el extremo distal del tubo a 4-7 cm cuando la posición de la cabeza y cuello es neutra.  En caso de no visualizarse de forma adecuada la carina debemos recordar que ésta se proyecta a nivel de T5-T7 en el 95% de los casos. Otro punto de referencia que se puede tener es la posición de las cuerdas vocales a nivel de C5-C6, de donde la punta del tubo deberá quedar a 3 cm por debajo de ellas. La radiografía también permite evaluar el diámetro del tubo con respecto a la tráquea, siendo idealmente la mitad a dos tercios más pequeño que el diámetro de la tráquea.  

 

Figura No 2. Tubo orotraqueal en posición adecuada. 

 

Figura No 3. Atelectasia del pulmón izquierdo por intubación orotraqueal selectiva.  

 

Figura No 4. Movimiento del tubo orotraqueal respecto a la posición del cuello.

 

Los tubos de traqueostomía deberán localizarse al mismo nivel, (T3-T4), lo cual es usualmente, entre la mitad y los dos tercios entre la boca y la carina.

 

2.             TUBOS A TÓRAX:

Lo primero que es necesario confirmar es la localización del tubo dentro de la cavidad pleural, ya que cabe la posibilidad que se localice en tejido subcutáneo (Figura No 5)  intraabdominal (Figura No. 6) o intraparenquimatoso, y es aquí donde la proyección lateral juega un importante papel. La localización ideal del tubo de toracostomía deberá ser anterosuperior para drenaje de un neumotórax y posteroinferior para drenaje de hidrotórax. Un tubo localizado de manera muy profunda puede producir lesión sobre estructuras mediastinales. También es necesario evaluar la presencia de enfisema subcutáneo y en este caso, realizar seguimiento de su extensión. Su malposición en ocasiones puede ser a lo largo de las cisuras mayores o menor. En algunas ocasiones se puede encontrar edema pulmonar unilateral de reexpansión por rápido drenaje de líquido de la cavidad pleural. Está bien establecido que la proyección frontal única es insuficiente para evaluar casos de malposición de tubo a tórax, siendo de gran utilidad y necesaria la proyección lateral.  

 

Figura No 5. Tubo a tórax derecho fuera del tórax, en espacio subcutáneo, enfisema subcutáneo.  

 

Figura No 6. Tuba a tórax en cavidad abdominal.  

3.             CATÉTERES VENOSOS CENTRALES:

Las vias de acceso más comúnmente utilizadas son, las venas subclavias derecha o izquierda, las venas yugulares internas derecha o izquierda, las venas femorales derecha o izquierda. Para que su posición sea óptima, (Figura No 7)  la punta del catéter deberá quedar en la desembocadura de la vena cava superior en la auricula derecha, a nivel del cayado de la ácigos que en las proyecciones frontales corresponde al primer espacio intercostal anterior. La localización dentro de la aurícula derecha es indeseable, debido a que aumenta la incidencia de perforación cardíaca8. La confirmación periódica de la localización de los catéteres es recomendable ya que la movilización del paciente y la contínua manipulación de los mismos para la realización de las mediciones e infusión de substancias, pueden desplazarlos. La incidencia de diagnóstico radiológico de malposición de catéteres es de aproximadamente 19% (Figuras No.  8 y 9). La principal complicación reportada con este procedimiento es el neumotórax en un 6% de los casos, y se ha relacionado con la experiencia del profesional que lo realiza (Figura No 10). También puede ocurrir que el catéter central no se localice intravascular sino que quede en el espacio pleural, en cuyo caso, la instilación de líquidos producirá un derrame pleural (Figura No 11). Es importante que la técnica de punción sea ordenada y perfecta ya que el paso de la guía al vaso es una complicación que no debería ocurrir (Fig.12).    

Figura No 7. Catéter venoso central en posición óptima. Tubo a tórax acodado.  

Figura No 8. Posición inadecuada de catéter venoso central, localizado en vena cava inferior.  

Figura No 9. Posición inadecuada de catéter venoso central. 

Figura No 10. Neumotórax a tensión por punción.  

Figura No 11. Catéter en espacio pleural, imágen de hidroneumotórax por instilación de líquidos.  

Figura No 12. Guía de catéter en espacio intravascular.  

4.             CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR:

Las vías de acceso son las mismas, pero su localización es más distal, en la arteria pulmonar principal derecha o izquierda. Se deberá visualizar a nivel de la aurícula izquierda o por debajo de ella,  reflejando su localización en las ramas arteriales posteriores del lóbulo inferior, a tres centímetros de la línea media sobre la zona III de West, en donde reportará los mejores datos acerca de la presión capilar pulmonar. En ningún caso se debe ver en la radiografía, el balón inflado, ya que la presión contínua sobre las paredes del vaso sanguíneo da lugar de isquemia pulmonar la cual se reporta con una incidencia hata del 7%. No es infrecuente que la colocación del mismo sea difícil y dispendiosa con gran cantidad de movimientos rotatorios que lo lleven a enrrollarse en el ventrículo derecho, o que lo anuden con riesgo de lesionar las válvulas a su paso, o que quede muy distal produciendo infarto pulmonar (Figura No 13). Como otras complicaciones se han descrito las arritmias y el bloqueo A-V completo.  

Figura No 13. Catéter de arteria pulmonar enrrollado.  

5.             SONDAS A ESTóMAGO Y DUODENO:

Se podrán ver a su paso por el esófago y deberán localizarse por debajo del diagragma. Se ha reportado una incidencia del 0.2% de complicaciones incluyendo neumotórax, hidroneumotórax, abcesos pulmonares, neumonía y empiema secundario a infusión de alimentos o medicación intrapleural o intrabronquial. Es así que la confirmación radiográfica de la posición de estas sondas es esencial previo a su uso.  

6.             ELECTRODOS DE MARCAPASOS:

Para el control de la posición de los marcapasos transcutáneos permanentes es de gran importancia la radiografía lateral de tórax y la punta del electrodo se debe ver detrás del esternón a 3-4 mm de la linea grasa epicárdica. Dentro de las complicaciones encontramos ruptura del electrodo con embolismo del segmento distal y fractura del electrodo lo cual puede no ser visualizado en radiografías simples de tórax requiriéndose estudios fluoroscópicos. Si es DDD deberá quedar un electrodo en aurícula derecha y el otro en ventrículo derecho.  

7.             BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN AÓRTICA:

La vía de acceso suele ser la arteria femoral común derecha o izquierda, y su localización ideal deberá ser a una distancia aproximada de 2 cm por debajo de la arteria subclavia izquierda, siendo visualizada a nivel del arco aórtico y por encima del bronquio fuente izquierdo en las proyecciones frontales de tórax.  Las principales compliaciones incluyen tromboembolismo, transtornos neurológicos por isquemia cerebral y disección de aorta.  El control radiografico repetido de la posición del balón es necesario ya que igualmente la movilización del paciente podría afectar la posición del mismo.  

EFECTOS DE LOS PARÁMETROS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA SOBRE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:

La ventilación con presión positiva, y principalmente al final de la espiración (PEEP), ejerce un efecto de sobredistensión alveolar el cual radiológicamente se ve como un   aumento aparente en los volúmenes pulmonares y esto encubre en ocasiones infiltrados que pueden ser importantes dentro del contexto de la enfermedad del paciente9-10. El barotrauma es una importante complicación del uso de PEEP elevado (Figura No 14).  

Figura No 14. Barotrauma como efecto adverso de la ventilación mecánica.  

 

DIAGNÓTICO DE NEUMOTÓRAX EN UCI:

 

En proyecciones tomadas con paciente acostado o semisentado, solo 22% de los casos de neumotórax aparecen en la localización clásica ápico-lateral11. Se recomienda en estos casos la evaluación de los recesos pleurales anteromedial y subpulmonar (Figura No 15). Tocino y cols,12 encontraron que un 30% de los neumotórax que aparecieron en pacientes críticos, en proyección supina, no fueron identificados inicialmente y que la mitad de éstos, progresaron a neumotórax a tensión. En éste diagnóstico juega un papel importante la tomografía computada la cual no discutiremos.  

Figura No 15. Neumotórax derecho.  

DIAGNÓSTICO DE ATELECTASIAS:  

Es el hallazgo más común en las radiografías de rutina en UCI, es decir en aquellas que se toman diariamente para evaluación pero sin una indicación en particular. Debemos recordar los cuatro tipos que existen de atelectasias, diferenciados por su fisiopatología. Las obstructivas o compresivas, por tapones de moco en el árbol traqueobronquial, o por masas que producen obstrucción intrínseca o extrínseca del mismo. Son bastante frecuentes en pacientes críticamente enfermos. Las pasivas son el tipo más común de atelectasias, se producen por aumento de la presión pleural por hidrotórax o neumotórax. Las cicatriciales, secundarias a procesos de cicatrización y de fibrosis dentro del parénquima pulmonar, usualmente asociadas a bronquiectasias. Como ejemplos podemos nombrar las atelectasias por tuberculosis y el sindrome de lóbulo medio. Las adhesivas, por disminución o ausencia del surfactante, dentro de las que se encuentran la membrana hialina, las que ocurren en la fase exudativa del SDRA, en el tromboembolismo pulmonar y en las neumonitis post-radiación.

 

El único signo directo de atelectasia es el desplazamiento de las cisuras a partir de su localización anatómica. Los demás son signos indirectos dentro de los que se deben nombrar el aumento de la densidad en un área localizada, en donde se ve un apiñamiento de los vasos pulmonares, elevación de un hemidiafragma, desplazamientos del hilio y desplazamiento del cardiomediastino.  

EVALUACIÓN DE OPACIDADES EN UCI:

 

La aparición de opacidades parenquimatosas pulmonares puede dar diferentes patrones radiológicos como son el alveolar, por ocupación del espacio aéreo, el intersticial por ocupación del intersticio pulmonar, y el patrón nodular que puede comprometer cualquiera de los dos o ambos espacios.  

 

Los criterios radiológicos6 para hablar de patrón alveolar incluyen:

 

1. Distribusión lobar o segmentaria.  

2. Pobre marginación del proceso.

3. Tendencia a la coalescencia de las lesiones.

4. Broncograma aéreo o alveolograma.

5. Distribución en alas de mariposa o de murciélago.
6. Los cambios difusos y de aparición rápida son siempre del espacio aéreo.

 

Los criterios para hablar de patrón intersticial son:  

1. Presencia de líneas A y B de Kerley.
2. Edema subpleural.
3. Aumento en las marcas broncovasculares y manguitos peribronquiales.
4. Panal de abejas.
5. Mala definición hiliar.

El patrón nodular indica enfermedad pulmonar difusa y está caracterizado por la presencia de densidades pulmonares redondeadas, de diferente tamaño, bien o mal definidas, resultantes de anormalidad tanto del espacio aéreo como del intersticio.  

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL EDEMA PULMONAR BASADO EN LOS PATRONES RADIOLÓGICOS:

 

Las hallazgos radiológicos del edema pulmonar hidrostático reflejan la sobrecarga hídrica que lo caracteriza. Encontraremos de ésta forma, opacidades de patrón intersticial, pedículo vascular ensanchado (mayor de 5.3mm), aumento del calibre de los vasos que se dirigen hacia las regiones apicales, los cuales normalmente son menores que los que irrigan las bases pulmonares y cardiomegalia reversible.  

El edema pulmonar por aumento de la permeabilidad se caracteriza por ausencia de anormalidad radiológica en las primeras 12 a 24 horas (estadio 1), aparición de los signos radiológicos que caracterizan el patrón alveolar en las siguientes horas (estadio 2), y en los casos de no resolución y evolución a la fase crónica (estadio 3) se encuentran patrones radiológicos mixtos de múltiples consolidaciones alveolares en parches, cambiantes (waxe and wane), asociados a opacidades reticulares difusas.

 

 

CONCLUSIONES:  

 

Se confirma la importancia de la toma diaria de radiografía portátil de tórax en los pacientes críticamente enfermos hospitalizados en la UCI. Con el fin de tener menor proporción de radiografías con técnica radiológica inadecuada, se recomienda implementar un grupo de personal técnico experimentado, innovativo, recursivo para la toma de las proyecciones en la UCI, lógicamente comandados por un radiólogo con similares características. Es importante la comunicación adecuada del personal médico que solicita la proyección radiológica y el técnico que la debe tomar con el fin de clasificar aquellas proyecciones que verdaderamente entran dentro de la rutina diaria del paciente en UCI y aquellas proyecciones que buscan algún dato específico. La técnica radiológica es dinámica, y se recomienda la toma de diferentes proyecciones principalmente la lateral, teniendo presente que en casos de patología apical podemos tomar la lordótica, etc. A medida que el paciente va evolucionando hacia la mejoría, se podrá mejorar la técnica, es decir que si el paciente se puede sentar, es preferible ésta posición para la toma de ambas proyecciones (P-A y lateral); que si el paciente puede colaborar para una inspiración profunda pues solicitárselo, y teniendo en claro el técnico la indicación de la radiografía, buscar la utilización de rayo horizontal o vertical según el caso. Es importante también que además de la identificación del paciente, se coloque la hora exacta de la toma de la proyección con el fin de que el clínico pueda saber con qué parámetros ventilatorios, hemodinámicos se encontraba el paciente y correlacionarlos; la técnica que fue utilizada para la toma en cuanto a distancia, intensidad y voltaje de los rayos X. La lectura de la radiografía portátil de tórax debe ser realizada por el radiólogo  encargado de dicho equipo, quien debe tener un claro conocimiento de las condiciones clínicas de los pacientes.